お名前・郵便番号・住所・電話番号・メールアドレス等を入力いただき
口数・お支払方法・お支払予定日、集金ご希望日等を選択願います。
全て入力が済みましたら送信を押して下さい。
なお、ご入金の確認が出来ましたら同窓会サイトへ協賛者の紹介として
掲載させて頂きます。
また、不掲載とする事も可能ですので下記フォームにて選択願います。
掲載は大丈夫であるが個人名は不掲載希望等のご要望があれば
コメント欄へその旨記載願います。

お名前(全角) 必須
お名前フリガナ(全角) 必須
旧姓 苗字が変わった場合
旧姓フリガナ 苗字が変わった場合
同窓期数(卒業期) 必須
3年時クラス 必須
部活名(全角) 必須
法人名(全角) 必須
法人名フリガナ(全角) 必須
郵便番号(半角) 必須
住所(全角) 必須
電話番号(半角) 必須 携帯可 例:053-485-0215
メールアドレス(半角) 必須 携帯不可 例:info@kotoh.jp
業種 必須
口数 必須 11口以上の方は下のコメント欄へ口数を記載願います。
お支払い方法 必須
お支払予定日 必須
集金ご希望日 必須
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サイトへの掲載 必須
許可不許可   どちらかを選択
掲載許可の場合には、印の欄の情報が基金協賛ページに掲載されます。
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